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河南省南阳市人民政府办公室


南阳市人民政府办公室关于转发市财政局审计局监察局人事局财政支出绩效评价实施办法的通知


宛政办〔２００４〕１３５号


各县市区人民政府，市人民政府各部门：
　　南阳市财政局、审计局、监察局、人事局《关于南阳市财政支出绩效评价的实施办法（试行）》已经市政府研究批准，现转发你们，请认真组织实施。

南阳市人民政府办公室
二○○四年十二月二十日

南阳市财政局、审计局、监察局、人事局
关于财政支出绩效评价的实施办法（试行）
　　为加强财政支出管理，逐步建立以财政支出绩效评价为核心的财政资金“跟踪问效”制度，形成从预算编制、预算执行到绩效监督各环节紧密衔接、相互协调的科学、完整、规范的财政资金分配管理体系，进一步优化财政支出结构，提高财政决策水平和财政资金使用效益，根据财政部关于财政支出管理改革的总体部署和省财政厅《关于开展财政支出绩效评价工作的指导意见》（豫财统［２００３］５７号）精神，结合我市财政工作实际，制定本办法。
　　一、指导思想和目的
　　以公共财政的理财思路为指导，用科学的方法对财政支出的综合效益进行评价，判定支出行为和支出结构的合规性、合理性和有效性，据此调整和优化财政支出结构，改革财政支出行为和支出方式。结合部门预算改革，在财政资金分配上体现“绩效优先”原则，进一步强化支出责任意识，形成“花钱”看结果的管理理念，实现财政支出自我评价和自我监督、外部评价和外部监督的有效结合，为财政资金运行及效果的全过程监控提供新的手段，确保财政资金科学高效使用，提高财政公共服务水平和保障能力。
　　二、基本原则和方法
　　财政支出绩效评价是运用科学、规范的绩效评价方法，对照统一的评价标准，对财政支出行为过程及效果（包括经济效益、政治效益和社会效益等）进行科学、客观、公正的衡量比较和综合判断。其应当遵循以下原则：
　　（一）经济性、效率性、有效性原则
　　经济性要求绩效评价注重对资金投向的合理性作出评判；效率性要求绩效评价注重对资金拨付的及时性、准确性作出评价；有效性要求绩效评价注重对资金的安全性、支出业绩作出评价，从而全面衡量财政支出的管理水平和使用绩效。
　　（二）真实性、科学性、适用性原则
　　真实性是保证财政支出绩效评价客观公正的基础，要求绩效评价所采集的资料、数据、情况等必须客观真实；科学性是指绩效评价要根据不同部门、不同支出类别和项目特点，科学设计评价标准，准确、全面反映支出项目投资规模、使用重点及综合绩效，衡量不同部门需求、管理和使用财政资金的能力。适用性是指通过对财政资金投向和绩效的科学评价分析，强化财政资金分配和使用责任，提出优化支出结构、提高使用效益的建设性意见，为预算编制和执行提供重要依据。
　　（三）定量分析与定性分析相结合的原则
　　以定量分析为主，定性分析为辅，定量分析建立在支出项目的财务数据采集分析上，定性分析通过对项目支出的综合因素分析，结合相关专家的意见，与定量分析共同评价支出项目的效果，以更加合理、准确地反映支出实际绩效。
　　财政支出绩效评价方法（在实施绩效评价时，根据支出项目的不同情况可以只采用一种方法，也可以多种方法同时进行）包括：
　　（一）比较法
　　１、成本—效益比较法。针对财政支出确定的目标，在目标效益额相同的情况下，对支出项目中发生的各种正常开支、额外开支和特殊费用等进行比较，以最小成本取得最大效益为优。
　　２、目标预定与实施效果比较法。通过比较财政支出所产生的实际结果与预定的目标，分析完成（或未完成）目标的因素，从而评价财政支出绩效。
　　３、历史动态比较法。将历史上各时期的公共支出按一定原则和类别分类排列，分析比较，确定公共支出效率变化情况。
　　４、横向比较法。将相同或近似的支出项目通过比较其在不同地区间的实施情况来分析判断支出的绩效。
　　（二）摊提计算法
　　研究某项支出通过年度盈余得以回收的时限，即计算投资回收期或投资风险。摊提时间越短，风险越小。
　　（三）最低成本法
　　在某项公共支出不易观测或计算其效益大小的情况下，可采取分析评价多个功能和目的相近的方案，选择成本低的方案作参照进行评价分析。
　　（四）因素分析法
　　通过列举分析所有影响收益及成本的内外因素，进行综合分析评价的方法。
　　（五）公众评判法
　　由若干相关领域的专家对财政支出绩效进行分析，同时，设计不同的调查问卷，发给一定数量人员填写，最后汇总分析各方意见进行评价判断。
　　（六）财政部、省财政厅制订的其他方法
　　三、指标设计与使用
　　财政支出绩效评价指标体系主体设计分为两类，一类是基本（通用）指标，一类是个性（专用）指标。除主体指标外，可根据国家对评价对象的特殊政策和要求设定部分补充指标。基本（通用）指标和个性（专用）指标设置以计量指标为主，由政策性指标、绩效性指标、管理性指标、结构性指标等构成；补充指标设置以非计量指标为主，也可以是计量指标，具体可由评价工作组织机构结合具体评价项目的实际需要进行个案设置。基本（通用）指标和个性（专用）指标根据财政支出的不同功能和类型分为九大类：即：经济建设支出项目评价指标、教育支出项目评价指标、农业支出项目评价指标、科技支出项目评价指标、文化体育支出项目评价指标、卫生支出项目评价指标、社会保障支出项目评价指标、政府采购支出项目评价指标、政府运转支出项目评价指标。每类支出评价指标均设立“指标库”，实行动态管理，在实施评价时，针对不同项目需求选取一定比例的指标形成评价“指标表”，对支出项目进行系统、客观的评价。
　　四、工作程序和步骤
　　财政支出绩效评价工作必须遵循严格、规范的工作程序，从而减少误差，保证评价结果的客观公正。财政支出绩效评价一般工作程序和步骤主要包括：
　　（一）确定评价对象
　　财政部门根据财政支出改革、管理的总体目标，以及上级主管部门关于开展财政支出绩效评价工作部署，制订财政支出绩效评价工作计划，有目的、有重点地对区域财政支出执行情况和重要公共支出管理部门、重大财政投资项目与受援项目进行评价。
　　（二）组建评价工作组和专家咨询组
　　财政部门根据评价工作需要，从相关部门抽调业务骨干组建评价工作组；从财政、审计、监察、人事、统计、发展和改革等相关部门和行业协会、科研机构、大专院校、社会中介机构聘请有关专业人员组成专家咨询组。评价工作组负责评价工作的组织领导、制订评价实施方案、选择委托评价机构、审核评价结果报告等各项具体工作，并实行组长负责制；专家咨询组根据评价工作需要，负责向评价工作组提供有关政策、技术等方面的咨询意见和建议。
　　（三）设计评价方案，下达评价通知
　　评价工作组应根据有关规定，制订《评价工作实施方案》，主要内容包括评价对象、目的、依据、组织分工、实施步骤和拟用评价方法、选用评价指标、必备评价资料及其他相关要求等，并及时向评价对象下达《评价通知书》，载明相关情况，布置部门自评和提供有关资料。
　　（四）督促部门自评、收集数据资料
　　在正式实施评价工作前，评价工作组应督促被评价的部门、单位做好自我评价工作，按照评价要求收集、核实、整理和提交反映立项决策、建设实施、生产经营等财政资金使用全过程的基础数据资料，并对所提交的数据资料真实性负责。
　　（五）组织实施并出具评价报告
　　评价工作组在实施评价的过程中，应深入被评价部门（项目）调查了解有关情况，征求相关部门对被评价部门（项目）的意见，实地勘查和核对评价对象提交的基础数据资料的真实性，并按照组织分工，运用适当的评价方法对评价指标进行周密计算和细化分析，全面反映被评价部门（项目）的综合效益情况，指出存在的问题和改进措施，在此基础上形成评价的报告。
　　１、评价报告正文主要包括：评价对象的基本情况简述；说明评价依据、评价数据和资料的来源、采用的评价方法及评价标准；评价分析；评价结论；改进措施及指导性建议。
　　２、评价报告必须客观、准确地反映评价对象的情况。评价工作人员拟定评价报告时应听取专家咨询组的意见，对影响评价结论的客观因素应在报告中予以说明。
　　３、评价报告要做到语言简洁规范，观点明确，论据充分，分析详尽，文字叙述清晰明了。
　　４、报告附录包括评价工作有关的基础文件、数据及文字资料、评价工作人员名单等。
　　（评价报告的具体格式和要求由市财政局另行制定）。
　　（六）反馈评价结果，做好工作总结
　　评价工作完成后，评价工作组应及时将评价结果反馈给评价对象征求意见。同时，应建立评价工作档案，进行评价工作总结，将工作背景、评价过程、初步结论、审定结果和问题、建议等形成书面材料。
　　五、实施方法和范围
　　财政支出绩效评价既可以在项目实施过程中，对项目阶段性执行情况或者跨年度支出绩效进行中期评价，也可以在项目完成后对项目总体绩效进行结果评价。在具体实施中，按实施主体分为部门（单位）自我评价和财政部门组织评价，其具体办法和要求是：
　　（一）财政支出项目（经常性支出暂不列入）统一实行部门（单位）对资金使用情况自评制度
　　１、绩效目标申报。项目资金使用单位在申报支出项目时，必须明确提交项目资金使用的绩效目标，并加报一份给各级财政绩效评价部门备案。
　　２、自评报告备案。非跨年度支出项目，在项目完成后一个月内，项目资金使用单位必须对项目支出的绩效和特定目标的实现情况进行绩效自我评价，并报财政部门备案。跨年度支出项目在每个预算年度结束时，项目资金使用单位要对资金使用情况进行一年一评的中期自评，自评报告报财政主管部门备案（支出项目绩效自评报告的具体格式和要求由市财政局另行制定）。
　　３、抽样复核。财政部门对项目资金使用单位报送备案的绩效自评报告进行抽样复核、审查，抽查面要达到每个预算年度支出项目的５％以上。
　　（二）财政部门组织重点项目评价
　　每个预算年度，由财政部门会同有关单位，筛选部分有影响和有代表性的重点支出项目，或按照上级要求指定项目进行综合绩效评价。综合绩效评价由财政部门在项目资金使用单位自评的基础上，根据各方面材料和基础数据，对项目评价采取定量和定性分析判断，综合专业意见，对项目支出的政治、经济、社会绩效进行全面的评价。财政部门组织评价范围主要包括：
　　１、重点支出项目。市级１００万元以上（含１００万元）的支出项目；
　　２、市级支出金额未达到１００万元，但政策性强、社会影响大、具有较强代表性的项目；
　　３、专项资金项目；
　　４、部分跨年度支出项目；
　　５、转移支付资金；
　　６、其他需要由财政部门组织评价的项目。财政部门组织评价可以委托下一级财政部门和具有资质的社会中介机构实施评价（具体办法由市财政局另行制定）。
　　六、评价结果应用
　　１、财政部门对项目资金使用单位报送备案的绩效自评报告进行核实和抽查，逾期不报送项目资金绩效自评报告的，视同项目支出绩效目标没有达到，下年度预算不再安排此项资金。
　　２、对跨年度实施中期评价的项目支出，在提交年度评价报告之前，财政部门不再拨付资金，并可以根据评价报告的结果，对长期项目资金作中期调整，以使项目资金发挥最大的效益。不按规定提交评价报告的，必须向本级政府提出书面申请，经同意后方可拨款。对绩效差劣的项目要进行通报，并对同类项目下一预算年度不再安排资金。
　　３、重点支出项目经过综合绩效评价，财政部门可根据评价结果向本级政府报告，对后续资金拨付提出处理意见，经政府批准后调整支出预算。
　　４、根据财政支出绩效评价结果分析单位内部的管理问题和部门的主要政绩水平，报送同级党委、政府，同时根据党委政府意见提交人事监察部门，作为部门绩效考核参考。
　　５、财政支出绩效评价结果经报请本级政府同意后，将在一定范围内公布，以加强对部门财政资金运用及部门行为的监督，体现和增加公共支出的公正性和透明度。
　　七、组织管理
　　财政支出绩效评价工作由财政部门统一组织管理，各级财政部门代表同级政府分级组织实施。财政部门作为财政预算分配的主体，是财政支出绩效评价的主管部门，负责安排各项财政支出并对财政资金使用进行监督，研究制订财政支出绩效评价体系、评价标准，统一规划评价工作并组织实施，指导各地、各部门开展财政支出绩效评价工作。
　　各主管部门、项目资金使用单位对本部门、本单位自评工作负责。
　　财政部门进行绩效评价时，可根据市委、市政府的要求，会同审计、监察、人事等部门共同组织实施，必要时可以邀请各级人大专门委员会、人大代表、政协委员等参加。
　　八、实施要求
　　绩效评价的实施既要结合绩效评价工作的科学性、系统性，又要兼顾我市财政支出的实际情况。在具体实施中，按照“先易后难、由点及面、逐步推开”的原则进行。以市属财政支出项目绩效评价为突破口，通过试点，建立“项目—单位—部门—综合”四个层次的评价体系，逐步带动所有支出绩效评价工作的开展。
　　财政支出绩效评价工作是一项政策性强、涉及面广、操作难度大的综合性工作，财政部门要加强组织领导，各有关部门要通力协作，加强沟通，相互配合，增强绩效评价工作的规范性和约束力，发挥绩效评价对财政资金的跟踪问效和决策信息反馈作用，共同做好财政支出绩效评价工作。
　　九、本办法自市政府批准之日起执行
　　十、本办法由市财政局负责解释


　　【摘要】

　　为了平衡医患双方之合法权益，削弱医方在医疗诉讼中的优势地位，最高人民法院颁行的民事诉讼证据规则对医疗过错行为的证明实行责任倒置，而我国《侵权责任法》第七章实质上已经修正了民事诉讼证据规则的证明责任倒置的规定，医疗纠纷中举证责任倒置制度在我国已然名存实亡。在侵权责任法中有关医疗损害责任的规定虽然是民事实体法上新的制度安排，但作为弱势群体的患方权益仍然难以得到有效保障，为了找到医患双方利益的平衡点，在民事诉讼程序方面对于医疗过错证明责任的分配需要运用举证责任转换制度进行重新配置。

　　【关键词】医疗侵权；证明责任；证明责任倒置；证明责任转换；

　　一、我国现行医疗损害证明责任分配制度

　　（一）侵权责任法对医疗损害证明责任制度的修正

　　在医疗损害赔偿诉讼中，考虑到患者一方举证的重重困难，为了平衡患方与医方的诉讼地位，使受到医疗行为损害的病员或其家属获得较多的赔偿机会。最高人民法院的司法解释《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的从其规定。”[1]说明在医疗侵权诉讼中，医疗机构需要承担不存在医疗过错和医疗行为与损害结果之间不存在因果关系两项法律事实的证明责任，即医疗侵权证明责任的双重倒置。[2]这样的规定主要是源于医疗机构或医务人员为病员提供的医疗卫生服务所运用的医学知识和技能专业性太强，医疗卫生服务质量的高低好坏、及时与否、治疗处置是否适当以及医务材料是否合格等情形，病员及其家属对此一般没有所需之知识，由患者及其家属判断医疗机构或医务人员的医疗行为是否侵权几乎不可能，至于判断医疗行为与损害结果之间的因果关系，医学专业人员运用其专业知识也未必能够得到准确推断。普通病员、普通百姓在涉及到医疗侵权证明责任的问题上，更加难以利用他们所具有的那点微不足道的医学常识来证明医疗机构或医务工作人员的主观过错之有无与医疗侵权的因果关系。[3]

　　2009年12月全国人大常务委员会通过的《中华人民共和国侵权责任法》第七章对“医疗损害责任”做了专章规定，第54条针对医疗侵权责任的归责原则规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”[4]关于医疗侵权过错责任的承担第58条规定:患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。与最高人民法院颁布实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》相比，《侵权责任法》整体而言加重了患者方的举证义务，虽然详细明确了医疗侵权纠纷的过错归责原则和过错推定的范围，实质上，相应减轻了医方的证明责任。对于第57条认定医方的过错责任，患者要提出证据证明医方的医疗行为客观上造成了患者的的人身损害的事实，在主观方面患方还要确定医务人员是否尽到当时相应的诊疗服务水平，这样情况下，医疗侵权行为的主客观证明责任都落在了患者一方。由于医疗侵权证明责任分配所体现的特殊性，若依据一般的证明责任分配原则，假如医疗侵权行为产生，受害方的患者因对构成要件事实中的主观过错以及与损害存在的因果关系无法举证，损害赔偿请求权也无法得到实现。[5]在我国医疗纠纷举证责任制度于2001年最高人民法院颁行的《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项的规定基本确立的情况下，由于2010年7月1日起实施的《中华人民共和国侵权责任法》第七章对“医疗损害责任”所做的专章规定，使医疗侵权损害纠纷中证明责任制度的配置实际上已经被修正。

　　（二）医疗损害证明责任制度矫枉过正

　　在医疗侵权责任中的医疗过失行为，通常指医疗专业人员未能按该行业一般人员在当时情况下通常应提供的技能、知识或应给予的诚信、合理的服务致使接受服务者或有理由依赖其服务的人遭受伤害、损失的失职行为。医疗活动不仅具有专业性，而且极具不确定性，这类失职行为的主观过失要由普通患者证明非常困难，因而医疗侵权行为的归责原则就要适用异于常情的特殊规则进行规范之。

　　在民事侵权法中明确规定医疗机构及其医务人员在医疗纠纷中承担过错责任原则，原告方须提出医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，医疗侵权转变成为了一般的民事侵权行为，侵权责任法中有关医疗行为引起的侵权诉讼事实上彻底颠覆了最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及其不存在过错承担举证责任的民事诉讼法意义上的证明责任倒置的规定。按照《侵权责任法》第58条的第（1）项的规定医疗机构即使承担过错推定责任也只存在于违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范，医疗机构就是否存在医疗过错承担证明责任，这样将医疗过错推定的范围大大缩小了。即使在客观损害结果形成的状态下只要医方能够证明其行为没有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的，就不承担民事赔偿责任，否则才承担推定过错的民事责任。这是因为医疗侵权过错推定的本质含义就是要原告方提供医疗行为损害的事实证明，而被告方就医疗行为与损害结果之间存在因果关系提出相反的证据，或者就是否存在过错提出相反的证据，而第58条的第1项则将之缩小到了只就是否违反相关法律规定方面，而将科学技术含量非常高的医疗卫生行为是否存在损害的因果关系交由医学知识相对贫乏的患方进行证明，由此来提出证据证明医方的过错是相当困难的。《侵权责任法》第54条也已明确规定了医疗机构及其医务人员只承担过错责任，也就是说，排除了即使患方能够证明医疗行为与患者人身损害结果存在医方承担责任的因果关系情形，只要医疗机构及其医务人员主观上没有过错，医疗机构也不承担民事赔偿责任。即使医疗行为与损害结果有一定联系如第57条规定只要医务人员尽到了当时医疗水平相应的诊疗服务医疗机构也不承担民事赔偿责任。第58条的第(2)、(3)种情形，则不是过错推定，而是诉讼程序中的证明妨害问题。

　　因此，我国《侵权责任法》第58条所规定的医方过错责任的推定，实际上并没有免除或减轻患者对医方存在过错的证明负担，而此条中的第(2)、(3)种情形，不属于诉讼程序中的过错推定原则，而是证明妨害问题。即使第(1)种情形，医疗行为与损害结果之间存在因果关系的证明责任也是要由患者方来完成，并提供医方的医疗行为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的证据，在此前提条件下医疗机构适用过错推定原则，否则不承担民事赔偿责任。因此，《侵权责任法》第58条的规定还不能说是医方完全意义上的过错推定的归责原则适用。

　　二、我国医疗损害证明责任配置的价值取向

　　（一）医疗侵权证明责任的正义性

　　医疗侵权证明的法律规范同其他法律制度一样蕴含着法的同共价值理念，同时也存在其特殊的价值取向，证明责任分配制度中法的各种价值发生冲突时，其价值的特殊性包含了人们对医疗损害证明责任程序能满足社会需求的能动选择。在立法过程中因相关利益主体具体情况不同，必然会出现医疗卫生的价值冲突，因此，在医疗卫生证明责任立法时必须明确其基本的价值取向，为医患双方权利的实现提供切实可行的救济途径，保护各自的利益，缓解医患之间的社会矛盾。

　　医疗损害证明责任的正义价值首先是一种分配方式，程序制度分配的合理性是衡量诉讼正义的标准，医疗损害证明责任的分配通过民事的正当程序达到一种理想的医疗卫生社会秩序状态。在民事诉讼过程中，医疗证明责任配置是正当分配法律利益或不利益的过程，证明程序正义是医疗侵权法律的首要价值要求。[6]

　　医疗损害证明程序是为了得到有约束力的判决而形成的一个特定种类的证据系统工程，它们形成一种一般机制和特定机制的结合，从而维护法律判决的合法性。医疗损害诉讼裁决的合法性通过证明责任程序的正义性产生，但是在民事诉讼中会有时出现“即使合法，也未必肯定正义”的现象，[7]这就必然成为医疗卫生程序法律要依法实施所必须要解决的主要问题。医疗损害证明责任的程序正义正是医疗卫生法律程序的形式正义，证明责任配置正义就是要求将程序法律和制度所确定的规范以同样的方式平等地适用于类似问题，使医疗卫生法律面前人人平等。[8]证明责任正义注重达到目的或者产生正当结果的过程、手段和方式，即诉讼程序法规定实现实体法律规则内容的程序、手段和方式，这些程序、手段和方式能够带来实体正义的实现、不违背正当价值的要求就是证明责任分配的正义。

　　医疗损害证明责任程序法在实现过程中的正义问题主要就在于诉讼程序法正义的适用，这不仅是由于医疗损害程序法本身所具有的特殊性决定，而是因为在一定意义上，诉讼程序正义是社会医疗卫生领域正义的最后一道屏障，医疗损害证明责任分配的目的就是为了矫正法在实施过程中产生的各种不正义，所以说，证明责任配置的正义乃是医疗卫生法实施过程中实现社会正义的最关键环节之一。医疗侵权证明责任的转换倒置主要功能就是促使医方提高医疗服务质量，证明责任倒置使医方担负起确保患者医疗服务质量安全的可靠义务，同时赋予患者享有高质量医疗服务的权利，使医患双方在诉讼平台上站在同一起点。对医疗侵权适用证明责任的转换倒置，绝不意味着举证能力弱的一方压抑举证能力强的一方，而恰恰是利用证明转换倒置机制激励强者积极举证，推进诉讼进程并高效地查清案件事实。在医疗侵权纠纷中适用证明责任转换倒置，实现诉讼公正并非以削弱医疗机构的利益为代价，它是证明责任分配公正性的体现，是诉讼法律公正性的体现。证明责任转换倒置，为双方当事人提供了平等对抗的机会，适用证明责任转换倒置的价值追求就是保障医疗诉讼能够在庭审中平等地展开对抗。

　　（二）医疗卫生行为的自由性

　　我国医疗侵权证明责任分配在两个极端游走就是由于其价值取向不同引起，在医疗侵权证明责任分配立法的价值取向上存在着正义与自由的冲突，但二者并不是绝对不相容的。正义要平衡医患双方的利益，自由则侧重于医方正当医疗行为的保护，医疗侵权证明责任转换分配就是从重视患者获得赔偿和保障医疗行为的正常行使两方面出发体现正义与自由价值取向在医疗卫生领域的实现。[9]

　　自由是人类在一个整体世界生存与发展的关系范畴，是人类认识世界与改造世界所必需具备的条件，自由之所以成为人类基本价值系统的重心，就在于自由的创造性。随着人类社会的发展，新的疾病不断增加，传统性病菌不断产生变异，疾病的表现形式也越来越呈现出非典型的多样化。医疗侵权诉讼中的证明责任转换的配置针对的不只是当事人之间诉讼证据的风险分配，还包括自然科学发展过程中固有风险的分配自由。自由是人类发展的基础条件，自由是一种态度，是一种定向，构成独立的个人创造空间，自由在医疗卫生领域总是表现为抉择的自由，医方通过不断的自由选择，才能实现医疗卫生发展的意义。在医疗诉讼过程中若实行证明责任的双重倒置就会促使医方采取防御性医疗行为，不利于医护人员全身心地投入抢救和治疗之中，难以全身心地投入到医疗发展的科学探索中，最终损害患者利益阻碍社会医疗科学的进步。证明责任的转换倒置则一方面避免了医疗损害赔偿诉讼证明责任双重倒置所带来的患者方利益的过度的保护，另一方面也避免了医护人员为躲避责任在探索医疗卫生科学领域难以一往无前的畏缩不前状况。由于医方与患方在医学知识和资源占有方面处于不对称状态，在司法实践中患者处于弱势地位，若按照侵权责任法的原则分配证明责任，患者及其家属往往因举证不能导致诉讼失败，不仅损害了患方的利益，同时也培养了医方追求科学的惰性，这样就完全与自由所追求的创造性所背道而驰。实行证明责任转换倒置，在充分保证医方权益的情况下，还能够促使医方充分发挥医疗卫生的职业道德精神，本能地寻求救死扶伤的全心全意为人民服务。自由也是不可放纵的，自由须于法律许可的范围内行使，实行证明责任的转换倒置，否认了患方肆无忌惮地行使诉讼权，要求患者方承担一定的举证责任，就损害赔偿请求权的须对医方的认知过错、所受损害与违法行为存在因果关系行使一定的证明责任。自由是一个人去做他应该做的事情，而不是去做他不应该做的事情。证明责任转换倒置与医学科学的发展相吻合，可以促使医学科学在未知领域一步步探索，并在探索中实现医学的发展。从而一定程度上阻止了医方过度的采取防御性医疗，但也促使医生在诊治疾病过程中为了自身利益，不断地在医学道路上勇往直前。[1]

　　 可见，在医疗卫生领域正义与自由的关系是相容相通的，证明责任的转换倒置既不是一味地从患者的角度考虑，也反对不考虑患者利益放纵医方借科学研究的外衣损害患者的权益。通过证明责任的转换倒置公平合理地分配双方当事人的举证责任，在医疗卫生领域实现正义与自由的价值要求，在保证医方正常的医疗行为体现正义与自由价值的同时，最大限度地保护患者的合法利益。[11]

　　三、我国医疗损害证明责任转换配置的适用

　　为了体现正义的价值观念，医疗侵权证明责任自然应保护患者的利益，但作为体现自由价值理念的法律规范，同时也应该从医学科学的特点出发，站在促进医学科学发展和社会进步的高度，确立一个能最大限度地保护医患双方合法权利的平衡点。我国医疗侵权损害诉讼中的证明责任的配置规则中存在着许多不足之处，为了切实保护医患双方的合法权益，我国医事法律对医疗损害赔偿诉讼应采用证明责任转换的倒置规则，在真伪不明情况下按“高度概然性”分配证明责任。

　　（一）实行医疗损害证明责任转换倒置规则

　　为了保护医患双方的合法权益，在特定的情况下可以适当加重医方的举证责任，现行民事诉讼证据规则中的过错推定是在认定院方对于患者一方的损害存在初步因果关系的情况下双重推定院方有过错，导致院方的举证责任过重，尤其是现代医学科学知识还无法解释医疗损害结果，在已证明没有过失的情况下还要医疗机构承担责任否定因果关系的存在，有违正义与自由的原则。但也不能完全忽视弱势群体的患者一方的权益，而应限制证明责任的完全倒置，就诊疗过失纠纷诉讼实行举证责任的转换倒置，由医疗机构就过失和因果关系承担一定的举证责任；而患方也应就因果关系负一般的举证责任，这样分配举证责任更符合正义与自由的价值要求。